집단상담 참가 신청서

접 수 일		202 . 월 일				성 명
생년월일						성 별
주 소 (우편 받을 곳)		우편번호:
전화번호		휴대전화				일반전화
		이메일 (E-mail)
직장 명
직급/ 업무
학력사항		대학교 과 년 월 (졸업, 재학)
		대학교 대학원 전공 (졸업, 재학, 수료)
		대학교 대학원 전공 (졸업, 재학, 수료)
상담관련 소지자격증
소속 학회		한국교류분석상담학회 정회원 ( )
		한국상담심리학회 정회원 ( )
		한국상담학회 정회원 ( )
		기타:
교육 수료		TA 교육 경험
		시작일		마침일	자도자명			교육지부학회
	상담사 과정	20 . .		20 . .
	상담사	20 . .		20 . .
	전문가	20 . .		20 . .
	수련감독자	20 . .		20 . .
	기타	20 . .		20 . .

* 개인정보 보호 동의함(  )  동의안함 (  )  단, 동의한 경우 회의 참가 가능.

* 교육비를 입금하신 후 신청서를 메일로 보내주세요.

* 입금계좌: 신한: 110. 536. 542102. 이정상.

* 메일주소: gojstop@naver.com.

* 연락처: 010-3410-1484.  02) 877-1279.